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Civilité *  M.    Mme    Mlle  
Nom *
Prénom *
Adresse
Code Postal *
Ville *
Date de naissance *   jj/mm/aaaa
Situation familiale *
Téléphone *
E-mail *
Profession

Type *  Maison individuelle    Appartement  
Résidence *  Principale    Secondaire  
Nb pièces *

9m² < Nb pièces habitation < 40 m²
Hors cuisine, hall, WC, buanderie, Salle de bain.

Capital immo. souhaité
Qualité de l'assuré *  Propriétaire
 Locataire
 Copropriétaire
Occupation *  Occupant totale
 Occupant partiel
Composition en matériaux incombustible :
Maison à ossature bois  Oui
 Non
Construction  Plus de 50%
 50 à 90%
 Moins de 50%
Couverture  Plus de 50%
 50 à 90%
 Moins de 50%
 
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DERAMECOURT - DUHOT
46, Quai Gambetta
62206 BOULOGNE-SUR-MER

Tél : 03.21.99.44.00
Fax : 03.21.99.44.04

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