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CONJOINT
Année de naissance
Sexe	Homme Femme
Régime social
Loi Madelin	Oui Non
1er ENFANT
Année de naissance
Sexe	Homme Femme
Régime social
Loi Madelin	Oui Non
2ième ENFANT
Année de naissance
Sexe	Homme Femme
Régime social
Loi Madelin	Oui Non
3ième ENFANT
Année de naissance
Sexe	Homme Femme
Régime social
Loi Madelin	Oui Non

Fractionnement
Indemnité journalière en cas d'hospitalisation ?
Garantie des accidents de la vie ? Individuel Couple Famille Montant
Souhaitez-vous des garanties d'arrêt de travail ? Oui Non

	1	2	3	4	5	6
Niveau de garantie choisi

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Niveau de garantie choisi

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