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Modèle *	Exemple : Golf IV
Type indiqué sur la carte grise *	Exemple : MVW5461K0489
Puissance fiscale *
Date de première mise en circulation *	jj/mm/aaaa
Usage du véhicule *
LE CONDUCTEUR
Date d'obtention du permis *	jj/mm/aaaa
Le véhicule est-il utilisé exclusivement par vous-même ou votre conjoint ? Oui Non
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Date acquisition de ce dernier Bonus	jj/mm/aaaa
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LES GARANTIES
Quelle formule de garantie souhaitez-vous ?	A	B	C	D	E

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Garanties de base :
- RC Automobile
- Protection Juridique Accidents
- Dépannage tous accidents
- Assistance au véhicule
- Accidents corporels
- Incendie, évenements climatiques
- Vol véhicule, vol isolé des éléments
- Dommages par vandalisme
- Dommages tous accidents
- Garanties pannes mécaniques
Choix des options :
- Bris de glaces
- Catastrophes naturelles
- Complémentaires bris de glaces
- Effets et objets personnels
- Assistance plus
- Location Véh. remplacement
- Protection juridique auto.
- Marchandises transportées
- Extension remorque
- Rachat franchise bris de glaces
- Garantie valeur à neuf 3 ans
- Conduite exclusive

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